Opérationnel

Demande de Dispositif Prévisionnel de Secours

Complétez les informations ci-dessous. Le calcul du Ratio Intervenant Secouriste (RIS) sera effectué par l'ESM / FFSS à réception de votre demande.

Organisme demandeur

Raison sociale *

Adresse

Téléphone fixe

Téléphone portable

Fax

Email *

Représenté par *

Fonction

Représenté légalement par

Fonction

Caractéristiques de la manifestation

Nom de la manifestation *

Date *

Horaire

Activité / Type

Adresse du site *

Superficie

Contact sur place — nom

Fonction

Téléphone fixe contact

Téléphone portable contact

Distance max entre les 2 points les plus éloignés

Circuit

Particularités

Nature de la demande

Effectif acteurs / sportifs

Tranche d'âge (sportifs)

Effectif public (si DPS pour public)

Tranche d'âge (public)

Durée de présence du public

État du public (assis, debout, statique, dynamique)

Personnes ayant des besoins particuliers

Structures fixes de secours public les plus proches

Centre d'incendie et de secours

Distance

Structure hospitalière

Distance

Autres secours présents sur place

Médecin sur place

InfirmierKinésithérapeute

Autres associations secouristes

Ambulance privée

Secours publics présents

SMURPompiersPolice / Gendarmerie

Autres

Documents complémentaires

Afin d'adapter au mieux le dispositif de secours à votre événement, vous pouvez transmettre des documents complémentaires : présentation de la manifestation, cartographie, plan du site, parcours, règlement de course ou tout document utile à l'analyse des risques.

Les plans, parcours ou documents de présentation de votre manifestation nous permettent d'analyser plus précisément les risques et d'adapter le dispositif de secours à votre événement.

Glissez-déposez vos fichiers ou cliquez pour parcourir

PDF, JPG, PNG · 10 Mo max par fichier · 10 fichiers max

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Nature de la demande

Structures fixes de secours public les plus proches

Autres secours présents sur place

Grille d'évaluation des risques (DPS public)

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